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Formulario de consulta

Si usted desea enviarnos un simple mensaje, escríbanos a lmprofesionales@gmail.com 
Si desea hacer una consulta online, por favor complete este formulario. 
La información que nos proporcione aquí será totalmente confidencial. Será solamente manejada por la terapeuta.
Los distintos items que le consultamos no son obligatorios, pero cuanta más información nos dé, mejor podremos asesorarle.
Si usted tiene dudas con respecto al formulario puede mandarnos un email a lmprofesionales@gmail.com o llámanos al teléfono 099.244.829 (Montevideo, Uruguay)

Tómese su tiempo y complete este formulario con tranquilidad.
Muchas personas nos han dicho que completar este formulario los ayudó a prepararse para iniciar su terapia y les ayudó a darse cuenta de cosas muy importantes sobre sí mismos y sobre sus problemas que los llevaron a consultar.
La terapeuta recibirá este formulario y lo estudiará detenidamente. No espere una respuesta automática inmediata. En aproximadamente 48 hs. la terapeuta se comunicará con usted y le propondrá los pasos a seguir.

Información Personal
Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo:
Dirección:
Ciudad/Localidad:
Estado/Provincia:
País:
Teléfono:
Email:
Estado Civil:
¿Con quién vive?
¿Desde hace cuánto?
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente?
Si la respuesta es SÍ,
por favor explíquenos.
Nivel de educación más alto al que llegó:
(Ed. Primaria, Secundaria, Terciaria)
Si corresponde, explíquenos:
Situación laboral actual:
¿Toma algún tipo de medicación?
Si la respuesta es SÍ,
por favor explíquenos.
Lista de Problemas - Marque aquellos que describan más su situación.
DEPRESIÓN
Tristeza Crónica Baja tolerancia a la frustración
Espisodios de llanto Irritabilidad
Desesperanza Problemas para dormir
Dificultad de concentración Problemas de memoria
Pérdida de peso Pensamientos de suicidio
Aumento de peso Alejamiento de las personas
Pérdida de apetito Dificultad para trabajar normalmente
Come sin control Dificultad para socializar bien
Náuseas/Vómitos Poca energía / Fatiga
Dificultad para tomar decisiones Desinterés / Falta de placer
Pensamientos frecuentes sobre su muerte y le muerte en general Sentimientos de culpa o de no valer nada
ANSIEDAD
Agitación Ataques de pánico
Preocupación excesiva Miedo a salir de la casa
Miedo Evita lugares públicos
Temblequeos y sacudones Evita reuniones sociales
Miedo a perder el control Taquicardia, palpitaciones, le falta el aire
Miedo a morir Dolor en el pecho
ESTRÉS Y TRAUMA
Se siente aislado de otros y de la vida Tiene flashes o revive malas experiencias
Le aparecen malos recuerdos en cualquier momento Se asusta con facilidad
Tiene pesadillas . .
ABUSO DE SUSTANCIAS (Alcohol, drogas)
Uso excesivo del alcohol y/o drogas Fracaso al intentar dejar de consumir sustancias
Uso de sustancias para enfrentar sentimientos o problemas difíciles Problemas legales debido al consumo de sustancias
Antecedentes familiares de abuso de sustancias El cigarrillo le está causando problemas de salud
Pérdida de memoria luego de consumir sustancias Pérdida de  conocimiento luego de consumir sustancias
Problemas de salud o accidentes debido al consumo de sustancias El uso de sustancias le causa problemas familiares, laborales y con amigos.
PROBLEMAS ALIMENTARIOS
Abuso de comidas Obesidad
Bajo peso Vómitos provocados
Uso de laxantes Obsesión en cuanto al peso, dieta y ejercicio
Problemas de salud a raíz del problema alimentario . .
PROBLEMAS DE PENSAMIENTO
Escucha voces que otros no oyen Ve cosas que otros no ven
Miedo de que los demás hablen de usted Miedo de que los demás se confabulen en contra de usted.
ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO
Dificultad en completar tareas. Se distrae con facilidad Toma más tareas de las que puede hacer
Dificultad en concentrarse Olvidos frecuentes
Tendencia a ser impulsivo Dificultad en esperar su turno
Mal organizado Dificultad para conservar empleo
Problemas con compañeros de trabajo Tuvo problemas en la escuela
Problemas con las autoridades . .
OTRAS ÁREAS
Pensamientos acelerados Imposibilidad de dormir durante días
Gastos excesivos Juego/Apuestas excesivas
Comportamiento sexual arriesgado Agresión o abuso de otros
Confusión/preocupación por comportamiento sexual Conflictos matrimoniales
Conflictos padres/hijos Otros conflictos familiares

¿Desea agregar algún comentario más acerca de usted o sus problemas?

Importante: Este tipo de sistema de atención online no está hecho para personas que están pensando en suicidarse. Si usted tiene pensamientos suicidas, debe comunicarse inmediatamente con alguna línea telefónica que haya a tal efecto en su ciudad.